Teckna Tilläggsförsäkring lön

Ja, jag är medlem i Sveriges Farmaceuter och med i Akademikernas a-kassa och vill teckna Tilläggsförsäkring lön. *
Förnamn: *
Efternamn: *
Personnummer: *
Inkomsttaket i den gemensamma försäkringen är 80000 kr
Inkomst:
Öka taket med: *
Adress: *
Postnummer:
Ort: *
Tel dag: * - *
E-post: *
Jag har tagit del av villkoren för Tilläggsförsäkring lön *

Försäkringen betalas via autogiro och en blankett för autogiro kommer att skickas
till dig tillsammans med försäkringsbrevet.